Arbeitnehmer sind nur dann in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungsfrei, wenn ihr Entgelt die maßgebliche Grenze überschreitet. Dann können sie sich freiwillig gesetzlich versichern.
Wer unterjährig eine Gehaltserhöhung bekommt und mit seinem Jahresentgelt (JAE) die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE-Grenze) überschreitet, muss sich Gedanken darüber machen, wo und wie er ab Januar des folgenden Jahres versichert sein möchte. Mit dem Überschreiten der JAE-Grenze endet nämlich die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Zum Jahreswechsel entscheiden
Für Beschäftigte, die schon länger in einem Betrieb arbeiten, wirken sich Erhöhungen des Arbeitsentgelts immer nur zum darauffolgenden Jahreswechsel aus, wenn sowohl die aktuelle als auch die JAE-Grenze des Folgejahres überschritten wird. Wer also im laufenden Jahr eine Gehaltserhöhung bekommen hat und damit über der JAE-Grenze liegt, wird erst zum folgenden Kalenderjahr krankenversicherungsfrei. Daher ist es aus Arbeitgebersicht sinnvoll, die Krankenversicherungspflicht eines Mitarbeiters erst zum Jahreswechsel zu prüfen.
Neue Arbeitnehmer können sofort wählen
Wer Arbeitnehmer neu einstellt, muss bei Beschäftigungsbeginn prüfen, ob der neue Mitarbeiter bezogen auf zwölf Monate die JAE-Grenze überschreitet. In diesem Fall ist die Beschäftigung vom ersten Tag an krankenversicherungsfrei. Eine vorher bei einem anderen Arbeitgeber ausgeübte Beschäftigung ist für diese Beurteilung nicht von Bedeutung.
Allgemeine oder besondere JAE-Grenze
Welche der beiden nebeneinander existierenden JAE-Grenzen, die besondere oder die allgemeine, beim Überschreiten angewendet werden kann, entscheidet ein Stichtag: Für Arbeitnehmer, die am 31.12.2002 krankenversicherungsfrei und privat krankenvollversichert waren, weil ihr regelmäßiges JAE die zu diesem Zeitpunkt geltende JAE-Grenze überschritt, gilt die besondere JAE-Grenze von 47.250 EUR. Für alle anderen Arbeitnehmer gilt die allgemeine Grenze von 52.200 EUR.
Für Arbeitnehmer, die am 31.12.2002 nicht als Arbeitnehmer, sondern zum Beispiel als Student oder als Selbstständiger privat krankenversichert waren, gilt also die allgemeine Jahresentgeltgrenze. Daher hat der Arbeitgeber immer zu prüfen, welchen versicherungsrechtlichen Status sein Arbeitnehmer am 31.12.2002 hatte.
Ermittlung des JAE
Als Einnahmen eines Arbeitnehmers aus der Beschäftigung gilt das Arbeitsentgelt im sozialversicherungsrechtlichen Sinne. Beitragsfreie Bezüge wie Kitazuschüsse bleiben außen vor. Auch Entgeltumwandlungen zur Finanzierung einer betrieblichen Altersversorgung wirken sich auf die Berechnung des JAE aus: Die umgewandelten Entgeltbestandteile bleiben, soweit sie nicht zum beitragspflichtigen Arbeitsentgelt gehören, bei der Berechnung des regelmäßigen JAE außer Betracht. Für 2013 liegen die Grenzen bei bis zu 2.784 EUR jährlich bzw. 232 EUR monatlich.
Nicht alles wird berechnet
Vergütungen für vertraglich vorgesehenen Bereitschaftsdienst sind in die Berechnung des regelmäßigen JAE miteinzubeziehen. Vergütungen für Überstunden bleiben dagegen außen vor; etwas anderes gilt lediglich für feste Pauschbeträge, die als Abgeltung für Überstunden regelmäßig zum laufenden Arbeitsentgelt gezahlt werden. Ebenso werden Entgeltbestandteile, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, nicht berücksichtigt.
Bei schwankendem Arbeitsentgelt ist das voraussichtliche JAE zu schätzen. Dabei ist den bekannten Bezügen des laufenden Monats das für die folgenden elf Monate zu erwartende Arbeitsentgelt hinzuzurechnen oder eine gewissenhafte Schätzung des JAE vorzunehmen. Im Zweifel können für die Beurteilung die Entgelte eines vergleichbaren Arbeitnehmers herangezogen werden.
Sonderzuwendungen
Neben dem regelmäßig zu zahlenden laufenden Arbeitsentgelt sind auch Sonderzuwendungen zu berücksichtigen, wenn sie „mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit“ mindestens einmal jährlich gezahlt werden. Das ist auch dann der Fall, wenn über die Gewährung von Sonderzuwendungen keine schriftliche, sondern nur eine mündliche Vereinbarung besteht oder die Gewährung auf Gewohnheit oder betrieblicher Übung beruht. Variable Bestandteile der Sonderzuwendung, die zwar vertraglich zugesichert, aber von vornherein der Höhe nach nicht feststehen oder nicht berechenbar sind, werden für die Bestimmung des regelmäßigen JAE generell nicht – auch nicht in geschätzter Höhe – einbezogen. Es handelt sich nämlich hierbei um unregelmäßige Entgeltbestandteile. Schätzungen sind nur dann vorzunehmen, wenn das laufende monatliche Entgelt nicht von gleichbleibender Höhe sein wird und aus diesem Grund eine Durchschnittsberechnung vorzunehmen ist.
